การจัดการความรู้เรื่องมาตรฐานการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด
- Posted by PT_SLCollege
- Categories การจัดการความรู้ (KM)
- Date October 4, 2017
การจัดการความรู้ (Knowledge Management:KM)
การจัดการความรู้เรื่องมาตรฐานการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด
ขั้นตอนการดำเนินงานดังนี้
- กำหนดเป้าหมาย
การจัดการความรู้เรื่องมาตรฐานการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด เพื่อให้เกิดมาตรฐานการตรวจประเมิน วินิจฉัยและบำบัดความบกพร่องของร่างกาย ทำให้สามารถให้บริการกายภาพบำบัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งเป็นแนวทางในการจัดการเรียนการสอนและการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด โดยแบ่งเป็น 4 สาขา ได้แก่ ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ ระบบประสาท ระบบหายใจและไหลเวียนเลือด และผู้ป่วยเด็ก
- แสวงหาและแลกเปลี่ยนความรู้
2.1 แสวงหาความรู้จากนอกคณะ โดยส่งตัวแทนอาจารย์ของคณะกายภาพบำบัด สาขาละ 1 คน เพื่อเข้าร่วมการสัมมนามาตรฐานการตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด วันที่ 12-13 มกราคม 2560 ณ คณะกายภาพบำบัด มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ ซึ่งเป็นการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของตัวแทนคณาจารย์จาก 16 สถาบันและนักกายภาพบำบัดทั่วประเทศ
2.2 แลกเปลี่ยนเรียนรู้ทั้ง 4 สาขาภายในคณะกายภาพบำบัด ซึ่งจัดในวันที่ 10 และ 31 มีนาคม 2560
- จัดการความรู้ให้เป็นระบบ
จากการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ทั้ง 4 สาขา ได้แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัด ดังต่อไปนี้
3.1 แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัดสาขาระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
อ้างอิงจาก ประกาศสภากายภาพบําบัด เรื่อง มาตรฐานบริการกายภาพบําบัด พ.ศ. 2553
- อาการสําคัญ: อาการ หรือปัญหาจากคำบอกเล่าของผู้ป่วย ที่ระบุ ได้แก่ลักษณะอาการ หรือกิจกรรมที่ทำไม่ได้ ข้างซ้าย/ ขวา , ตำแหน่ง/ บริเวณ รวมทั้งระบุระยะเวลาให้ชัดเจน
*โดยนักกายภาพบำบัดสามารถปรับภาษาเขียนให้เหมาะสมได้ แต่ตองทำด้วยความระมัดระวังอย่าตีความมากจนเกิดการบิดเบือนจากอาการสำคัญที่แท้จริงของผู้ป่วย
- ประวัติปัจจุบัน: ประวัติของการการสำคัญที่นำผู้ป่วยมารับการรักษาในครั้งนี้ ที่ประกอบด้วย
- หลักการ 5 W ได้แก่ what อาการอะไร when เกิดขึ้นเมื่อใด (onset of symptom) where บริเวณที่มีอาการ why สาเหตุของอาการ how เกิดอาการขึ้นได้อย่างไร (mechanism of injury)
- Behavior of symptoms ได้แก่ Type of symptom (body chart), Site of symptom (body chart), Pain intensity (Numerical pain rating scale) (body chart), Aggravating factor, Easing factor , 24 hours symptoms (AM., PM., night pain), Associated symptoms
- ข้อมูลที่อาจเกี่ยวข้องกับการเกิดอาการสำคัญ เช่น
- Personal factors เช่น ลักษณะงานที่ทำ งานอดิเรก
- Environment factor :สภาพแวดล้อม ที่อยู่อาศัย / ที่ทำงาน
- Screening สิ่งที่ต้องระวัง: Red flag/ Yellow flag ตามพยาธิสภาพ (Ref: Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral, 5th Edition)
- Red flag หมายถึง ข้อห้าม/สิ่งที่เป็นอันตราย ที่ได้จากการซักประวัติ ที่ต้องส่งต่อไปแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อตรวจประเมินทันที โดยหารายละเอียดตาม guideline ใน ref.
- Yellow flag หมายถึง ข้อพึงระวัง เป็นปัญหารอบด้านอื่นๆ นอกเหนือจากตัวคนไข้ ในมุมมอง psychosocial factors เช่น anxiety, depression เป็นต้น อาจได้จากการซักประวัติ หรือ การตรวจด้วยแบบประเมินมาตรฐาน
- ประวัติอดีต : ประวัติของอาการทางร่างกายที่เคยมีมาก่อนอาจจะไม่เกี่ยวข้องกับอาการสำคัญในครั้งนี้ เคยรับการรักษาที่ไหน มีการตรวจร่างกายอื่น (lab or X-ray)การรักษาที่เคยได้รับ และ การตอบสนองต่อการรักษา
- Problem list หรือ Hypotheses: functional /structural impairment สรุปปัญหา หลังจากรับฟังและประมวลข้อมูลจากประวัติผู้ป่วย ต้องตั้งไว้ก่อนการตรวจร่างกาย
- การตรวจร่างกาย
- การตรวจร่างการพื้นฐานทางกายภาพบำบัด
- Functional assessment: ที่สามารถบอกเป็น outcome measurement โดยประเมินตาม specific functional limitation ที่สัมพันธ์กับอาการสำคัญของผู้ป่วย ระบุปริมาณ เป็น ระยะทาง/ ROM, ระยะเวลา/ speed, symptom / pain intensity เป็นต้นทั้ง แบบ static (double/single leg(s) support) and dynamic นอกเหนือจาก functional limitation ที่มีความจำเพาะในผู้ป่วยแต่ละคน
การประเมินมาตรฐานที่มีหลักฐานสนับสนุน และได้รับการพิจารณาความเป็นไปได้ในการใช้งานจริง ที่ควรใช้สำหรับ ร่างกายส่วนล่างและรยางค์ส่วนล่าง ดังนี้
– เดิน gait analysis : quantity (gait speed), quality : 6 minute walk test, etc.
– 30-second chair stand test* (จำนวน XX ครั้ง / 30 วินาที) หรือ 5 time sit to stand (second) : lower body strength and dynamic balance
– Time up and go
– 2 minute step test*: aerobic endurance test
– Stair climb test
– Lateral step test
– Squat
– Single leg stance (30 second)*: strength and proprioception test
*Minimum core functional test for lower quadrant ควรทำการทดสอบทั้ง 3 การทดสอบ สามารถทดสอบได้ในวันเดียวกัน หรือคนละวันก็ได้
- 30-second chair stand test* (จำนวน XX ครั้ง / 30 วินาที) หรือ 5 time sit to stand (second) : lower body strength and dynamic balance
- Two minute step test* : aerobic endurance test
- Single leg stance (30 second)*: strength and proprioception test
การประเมินมาตรฐานที่มีหลักฐานสนับสนุน และได้รับการพิจารณาความเป็นไปได้ในการใช้งานจริง ที่ควรใช้สำหรับ ร่างกายส่วนล่างและรยางค์ส่วนบน เลือกตามวัตถุประสงค์ที่ต้องการตรวจ การตรวจร่างกายมีดังนี้
– Self report: Shoulder pain and disability index (SPADI), DASH test
– Functional test: Back scratch test: flexibility test for UE, Arm curl strength/ Hand grip strength: UE Strength Test, 1 minute wall push-up test: UE Strength test
หมายเหตุ : การตรวจบางวิธี ยังไม่มีค่ามาตรฐาน หรือไม่มีค่าปกติของคนไทย จึงควรทำการวิจัย
- การวินิจฉัยทางกายภาพบําบัด : ใช้ตาม ICF model
- แผนการรักษา: สิ่งที่ต้องบันทึก
- problem summaries เรียง priority: impairment , structure/ function limitation, social participation ตาม ICF model
- Goal: short/ intermediate/ long ให้ระบุระยะเวลาว่าจะจบกระบวนการรักษา problem นั้นเมื่อใด
โดยการกำหนดเวลาในแต่ละ goal ให้คิดตาม Relative time frame: ขึ้นกับบริบทของผู้ป่วย เช่น พยาธิสภาพ วัฒนธรรมและความเชื่อ เวลาที่ผู้ป่วยสามารถมาได้ จำนวนครั้งการมารักษา personal/environmental factors
- PT interventions ว่าจะใช้การรักษาอะไรในแต่ละ problem summaries เช่น modalities, manual technique, exercise
- การรักษาทางกายภาพบําบัด: สิ่งที่ต้องบันทึก
- ชื่อการรักษา ระบุ อุปกรณ์ เครื่องมือ เทคนิค
- รายละเอียดการรักษา: Dose เช่น intensity, frequency, time, mode/type, area
- ความก้าวหน้าทางการรักษา: เขียนตามหลักการ SOAP ในการ follow up ต้องปรากฏในการบันทึกทุกครั้งที่มารักษา เนื้อหาต้องสัมพันธ์กับ goal ที่ตั้งไว้
หลักการของ SOAP
สามารถกระทำได้หลายช่วงเวลา โดยให้ ระบุวัน/เวลา ในการบันทึก หากกระทำทันทีหลังการรักษาเลย (Re-evaluation) หรือ สามารถกระทำในวันที่ผู้ป่วยมารักษาในครั้งต่อไป สิ่งที่ต้องบันทึก
- S: subjective examination: หมายถึง การประเมินจากการซักถาม
- O: Objective examination: หมายถึง การประเมินจากการตรวจร่างกาย
- A: Assessment: หมายถึง การประเมินค่า และ/หรือ ความหมาย วิเคราะห์ ข้อมูลที่ได้จากทั้ง Subjective และ objective examinations ว่า อาการของผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงไปทางใด ดี/แย่ลง/คงเดิม
- P: Plan: หมายถึง การวางแผนการรักษาครั้งต่อไป
- ข้อห้ามและข้อควรระวัง
สิ่งที่ต้องบันทึก
ข้อห้าม หมายถึง ข้อมูลได้จากการซักประวัติ แฟ้มประวัติ หรือการ ตรวจร่างกาย ที่อาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เช่น Contraindication ในการรักษาทางกายภาพบำบัด
ข้อควรระวัง หมายถึงสิ่งที่นักกายภาพบำบัดตระหนักถึงในขณะตรวจร่างกายและรักษาผู้ป่วยทางกายภาพบำบัด เช่น precaution ในการรักษาทางกายภาพบำบัด
11 สรุปผลการจําหน่ายผู้ป่วย หมายถึง เมื่อสิ้นสุดการให้การบริการทางกายภาพบำบัด สิ่งที่ต้องบันทึก สาเหตุการสิ้นสุดการให้บริการ และประสิทธิผลของการรักษา (ดี/หาย/ แย่ลง/คงเดิม)
สาเหตุอื่นๆ เช่น ส่งต่อไปที่อื่น, ส่งกลับแพทย์ เป็นต้น
3.2 แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัดสาขาระบบประสาท
3.2.1 การตรวจประเมินผู้ป่วย Parkinson disease
ICF model for Parkinson disease | วิธีการประเมิน |
orientation and memory | interview |
emotional function (depression, motivation) | interview / observation / medical record |
sensation (light touch, pinprick, proprioception) | Physical examination |
pain | Physical examination |
involuntory movement (เช่น tremor, dyskinesia) | Physical examination / observation |
vital sign | Physical examination |
mobility and stability of joint (ROM, m. length) | Physical examination |
muscle strength | Physical examination |
muscle tone | Physical examination |
voluntory movement (เช่น UE, LE function, movement initiation, bradykinesia) | Physical examination |
ambulation and gait (movement initiation, bradykinesia) | Physical examination |
ADL | interview / observation |
communication (เช่น dysarthria) | interview / observation |
facial expression | interview / observation |
changing basic body position (bed mobility, sit to stand) | Physical examination |
postural control (include pull test) | Physical examination |
employment (job) | interview |
recreation and leisure | interview |
assistive devices | interview / observation |
home environment | interview / observation |
family and caregiver | interview / observation |
medication and complication from medication | interview / observation / medical record |
co morbidity | interview / medical record |
fall (เช่น fall history, fall risk) | interview / Physical examination |
3.2.2 การตรวจประเมินผู้ป่วย spinal cord injury
ICF for spinal cord injury | วิธีการประเมิน | note | |
emotional function เช่น depression, anxiety | interview / observation / medical record | screening | |
sensation (light touch, pinprick, proprioception) | Physical examination | ISNCSCI (AIS), proprioception test | |
pain | interview / Physical examination | VAS (muskuloskeletal , neurogenic) | |
vital sign include postural hypotension | Physical examination | postural hypotension (time Upright sitting tolerance, degree of upright position), BP | |
respiration functions* | PE / medical record | breathing pattern coughing (chest expansion) | *acute phase or higher lesion |
bowel and bladder function | interview / medical record / observation | ||
mobility and stability of joint (ROM, muscle length) | Physical examination | ROM test (range, degree), Passive movement (tightness, shortening, contracture) | |
spine pathology | medical record / Physical examination | ||
Muscle strength | Physical examination | MMT | |
muscle tone | Physical examination | Passive movement (MAS) | |
reflex (เช่น DTR, pathological reflex) | Physical examination | DTR (0-4+) | |
Balance (Balance ability and posture) | Physical examination | Functional balance grade ในท่า Sitting balance without support, Long sitting | |
complications (pressure sore, Autonomic dysreflexia, DVT) | interview / observation / medical record | ||
changing basic body position (bed mobility, sit to stand, stand to sit , kneeling, mat and bed skill) | Physical examination | Rolling on bed, Coming to sit, sitting to lying, lifting on the mat, moving on the mat: sideway, forward, backward, Leg management | Movement analysis: missing strategy, level of assistance, compensatory mvt. |
transfer, ambulation and gait | Physical examination / observation | **Transfer: Even, uneven surface transfer: forward, backward, left/right side transfer**Ambulation: gait pattern, Return to sitting: with/without orthotic | Movement analysis: missing strategy |
self-care activities | interview | level of assistance (SCIM III) | |
Family and caregiver | interview / observation | ||
WC skill | Physical examination | basic WC skill (WC skill test) | |
assistive devices รวมถึงการใช้ orthosis | interview / observation | เช่น Donning and doffing the orthotic | |
spinal cord pathological | medical record / interview | ASIA impairment scale | |
home modification* | interview / observation | ||
transportation* | interview / observation | ||
fall (เช่น fall history, fall risk) | interview / Physical examination |
3.2.3 การตรวจประเมินผู้ป่วย Stroke
ICF for Stroke | วิธีการประเมิน | หมายเหตุ | สิ่งที่ทำการบันทึก |
consciousness | GCS* / observation / interview | * ใช้ตรวจใน acute stage | Alert, Drowsy, Confusion, stupor, coma |
orientation | interview |
| Time, Place, Person |
attention and memory (screening) | interview / observation |
|
|
sensation (light touch, pinprick, proprioception) | Physical examination |
| รายงานผล Intact, Impaired, Absent |
pain | Physical examination |
| VAS |
vital sign | PE/medical record |
| BP RR HR Temp |
mobility and stability of joint (ROM, m. length, shoulder subluxation) | PE/observation |
| ROM test (range, degree), Passive movement (tightness, shortening, contracture), Special test of some muscle, palpation, finger breath |
muscle strength | Physical examination |
| MMT (note with spastic) |
muscle tone | Physical examination |
| Passive movement (MAS) |
reflex (เช่น DTR, pathological reflex) | Physical examination |
| DTR (0-4+) |
voluntory mvt (เช่น UE, LE function) | Physical examination |
| movement. Analysis, STREAM |
ambulation and gait | Physical examination |
| gait analysis (phase) |
ADL | interview |
| level of assistance |
communication | interview/observation |
| Aphasia, Dysarthria, |
changing basic body position (bed mobility, sit to stand) | Physical examination |
| Movement analysis (compensation, missing component in each phase), level of assistance, STREAM |
transfer | Physical examination |
| movement Analysis, level of assistance |
postural control | Physical examination |
| Functional Balance grade (static and dynamic) Standardize measure |
employment (job) | interview |
|
|
assistive devices | interview / observation |
|
|
home environment | interview / observation |
|
|
family and caregiver | interview / observation |
|
|
brain pathology | interview / medical record |
| type of lesion , area |
co morbidity | interview / medical record |
|
|
other condition | |||
perception |
|
| Unilateral neglect , apraxia astereognosis |
attention and memory (screening) | interview |
| TMSE, MMSE (Thai ver. 2002) |
voluntory mvt (เช่น UE, LE function) |
|
| coordination test |
fall (เช่น fall history, fall risk) | interview / Physical examination |
|
|
3.3 แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัดสาขาระบบหายใจและไหลเวียนเลือด
- แบบบันทึกการตรวจร่างกายผู้ป่วยทางระบบหายใจและไหลเวียนเลือด
- มีการจัดกลุ่มการตรวจร่างกายเป็น 2 ระบบย่อย ได้แก่ การตรวจร่างกายระบบหายใจ และการตรวจร่างกายระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด จากนั้นนำการตรวจร่างกายที่ได้ มาสร้างแบบบันทึกการตรวจร่างกาย
- การจัดรูปแบบการบันทึกผลการตรวจร่างกาย ทำเป็น check list เพื่อความสะดวกและรวดเร็ว
- การสร้างแบบบันทึกการตรวจร่างกาย โดยแบ่งข้อมูลเป็นหัวข้อ ดังนี้
- ประวัติ และข้อมูลส่วนตัวของผู้ป่วย
- Body chart ของร่างกายและปอด
- การตรวจร่างกายทางกายภาพบำบัด
- การตรวจร่างกายแบบ special investigation
- สรุปปัญหาทางกายภาพบำบัด, การวินิจฉัยทางกายภาพบำบัด
- การตั้งเป้าหมายการรักษา ทั้งเป้าหมายระยะสั้น และเป้าหมายระยะยาว
- การรักษาทางกายภาพบำบัด
- Progression note
- ส่วนที่ยังไม่สมบูรณ์ คือยังไม่ได้ร่วมกันหาแนวทางการวินิจฉัยทางกายภาพบำบัด ว่าจะใช้ model ใด
ข้อเสนอแนะ
- นักกายภาพบำบัดไม่จำเป็นต้องตรวจประเมินทุกหัวข้อในแบบประเมิน เนื่องจากการตรวจประเมินตามแบบบันทึกรายงานฉบับนี้ เป็นแนวทางการตรวจร่างกาย ซึ่งแต่ละโรงพยาบาลจะมีความพร้อมของเครื่องมือแตกต่างกัน หากโรงพยาบาลใดมีข้อจำกัดเรื่องเครื่องมือ อาจไม่สามารถตรวจประเมินครบทุกหัวข้อ แต่อย่างไรก็ตามการตรวจร่างกายที่เป็นหลักของกายภาพบำบัดทางระบบหายใจและไหลเวียนเลือดยังจำเป็นต้องตรวจให้ครบถ้วน
3.4 แนวทางตรวจประเมินและการบันทึกทางกายภาพบำบัดสาขาผู้ป่วยเด็ก
แบบบันทึกการตรวจร่างกายผู้ป่วยเด็ก
– แบบประเมินผู้ป่วยกายภาพบำบัดทางระบบหายใจ หัวใจและหลอดเลือด
Tag:เล็กๆแต่อบอุ่น